邹操教授：左心耳封堵术后抗栓策略的深度思考

2024-04-16 17:12:50

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随着医疗技术的不断进步，左心耳封堵术（LAAC）在临床上的应用日益广泛，为众多房颤患者带来了福音。然而，随着手术数量的增加，术后抗栓问题也逐渐凸显，成为医疗界和患者共同关注的焦点。在2023年苏州心血管病年会期间，苏州大学附属第一医院邹操教授针对LAAC术后的抗栓策略问题，提出了自己独到的见解。

术后抗栓策略的目的与由来

2023年美国和中国的房颤诊断和治疗指南中，建议有长期抗凝绝对禁忌证的患者，应考虑LAAC，有长期抗凝相对禁忌证的卒中高风险房颤患者，可考虑行LAAC，推荐级别均为II级。但是LAAC术后器械相关血栓（DRT）事件的发生限制了其临床应用，临床更多是用于二级预防或确实存在出血高风险的患者。同时，LAAC术后的出血事件也不容小觑，尤其是在预防DRT的强化抗栓治疗阶段。因此，选择合适的抗栓治疗方案对预防DRT和出血事件都至关重要。

目前国内LAAC术后抗凝策略可谓是百花齐放，然而，术后用药方案均需要结合患者意愿、出血风险、卒中风险来决定，由医生判定用药剂量，并建议45天TEE随访。

大型临床研究中，LAAC植入后的抗凝策略包括：抗凝禁忌患者用药方案和非抗凝禁忌患者用药方案。其中抗凝禁忌患者用药方案为：术后3个月服用阿司匹林/氯吡格雷，3个月后改为长期服用阿司匹林单药抗栓；非抗凝禁忌患者用药方案：术后6周服用DOAC或华法林，6周后复查TEE，若残余分流大于5mm或发生器械表面血栓，建议继续服用DOAC或华法林至3个月，3个月后开始长期服用阿司匹林；若术后6周复查TEE残余分流小于5mm则可以6周后改为服用阿司匹林/氯吡格雷至3个月，3个月后开始长期服用阿司匹林单药抗栓（以上用药方案依患者个体情况酌情调整）。

LAAC术后抗栓方案最早来源于RCT动物实验，实验用药方案为抗凝药物联合阿司匹林用药 6周以后，改成双抗血板治疗（DAPT）持续6个月。实验结果显示，4 周时Watchman可实现完全内皮化。证实AC+AP抗栓方案有效。

一项LAAC注册研究于2016-2018年纳入31994例患者，CHA₂DS₂-VASc评分平均为4.6分，HAS-BLED评分平均为3分，比较患者不同抗栓策略的预后。结果提示，DAPT虽不增加出血发生风险，但DRT发生风险增加；阿司匹林加入抗栓方案会显著增加不良事件，尤其是出血事件的发生风险；单用口服抗凝药（OAC）可以减少主要不良事件的发生，但并不增加缺血事件的发生。进一步证实AC+AP抗栓方案的效果。

在真实世界中，LAAC术后抗栓策略并不统一。那么AC+AP是否是最佳方案？Protect AF研究发现，在不同INR患者中，卒中事件和DRT事件发生率无明显差异。说明不同强度的抗栓方案似乎没有差异。而且相关研究虽发现，DRT与系统性栓塞事件息息相关，或是临床事件的重要指征，但是临床栓塞事件相对发生率低，基于此，最佳抗栓方案难以确定。

对于LAAC术后抗栓策略，邹操教授分享了自己的一些思考。首先，需要预防系统性栓塞，通过助力器械表面快速内皮化，预防术后DRT事件。对于理想的治疗方案，邹操教授指出，应该具备强度低、时间短、安全有效的特点，且具有低出血率和DRT发生率。

LAAC术后抗栓时间仍是需要探讨的问题。邹操教授回顾苏大附一院2019年1月至2022年1月接受Watchman LAAC手术的90例患者（包括手术失败5例，发生并发症1例，未随访30例），术后单一OAC抗凝治疗，最终54例患者的CTA随访结果显示，不同随访时间时的完全内皮化率不同，术后3个月，完全内皮化率约为60%，术后6个月，累积完全内皮化率约为80%。那么抗栓时间具体应该是45天、3个月、6个月还是更长时间？需要根据食道超声结果还是冠脉 CTA 结果来决定是否继续使用抗凝剂？这都是需要进一步探讨的问题。

抗凝（AC）vs 抗板（AP）孰优孰劣

2021年JACC杂志发表了DRT预测因素的国际多中心临床研究结果，提示部分因素可以预测DRT。此项研究显示，DRT风险因素评分包括肾功能不全（1分）、植入深度距离肺静脉边缘>10mm（1分）、非阵发性心房颤动（1分）、医源性心包积液及高凝状态（4分），总分0-1分为DRT低危，≥2分为DRT高危。对于高危患者，术后抗栓策略要更为充分。

DRT形成时期与服药时间相关。研究发现，根据服药的不同时间，DRT发生的比率为24.9%(45天)，38.8%(45-180天)，16%(180-365天)，20.3%(大于365天)，其中围术期45天至180天DRT发生比率最高。说明DRT形成更多发生在术后6个月之前，不一定都在术后6周内，因此规范随访至关重要。

抗栓治疗到底是选择OAC还是DAPT？有研究发现，患者DRT确诊时，采用SAPT的患者占36.3%，DAPT方案占26.2%；而在确诊后发现，用药方案中OAC激增，抗板药物下降。表明，DAPT似乎更容易导致DRT，OAC是解决DRT的常用手段。一项随机对照试验，比较了DAPT与OAC在预防心血管事件安全和有效性，主要终点为脑卒中、非中枢神经系统性栓塞、心肌梗死或心血管死亡率。结果显示，与DAPT相比，OAC的出血风险相似，但卒中风险却更低。说明OAC预防卒中更安全有效。

而另外一项Mate分析显示，在纳入的83个研究12326例患者中比较短期OAC与DAPT患者组出血、血栓栓塞、DRT和全因死亡事件率，两者在卒中、死亡、出血或DRT事件上没有显著差异。

在既往研究中，并没有对DRT进行标准定义，每项研究的DRT不尽相同。目前OAC与DAPT孰优孰劣仍然没有定论，适合患者的才是最好的。

左心耳封堵术后用药新思考

明确OAC治疗DRT更有效，改进药物策略与器械

EUROC-DRT多中心注册研究是最大的系统性评估LAAC术后DRT特征、治疗策略以及相关临床结局的研究。该研究发现，DRT事件中，塞式封堵器占32.3%，盘式封堵器占67.7%，发现DRT时，45.6%的患者正在使用双抗，39%的患者使用单抗，通过加强或更改抗凝策略，DRT事件在79.5%的患者中得到解决。研究表明，特殊的高危患者可以从OAC中获益。因此，LAAC术后抗栓治疗，一方面要根据患者的情况改变用药策略，另一方面要加强对器械的改进。

术后前6周，“AC+AP”是否不可或缺

无临床数据显示，ASA在左心耳封堵术后能有效降低DRT事件，但有样本数据显示，ASA+OAC用药方案会增加出血风险，但并未降低AF合并TAVR或DES的心血管不良事件。因此，临床实践中不少医生处方单抗凝药物作为术后抗栓方案，尤其是在术后前6周。

半剂量DOAC或许是更好的选择

一项研究纳入555例患者，其中357例患者标准用药，198例患者服用半剂量DOAC，结果显示，相比于OAC转双抗的用药方案，半剂量DOAC的DRT事件和出血风险更低。因此在术后45天或者3个月后，半剂量DOAC可能使患者全面获益，或许是更好的选择。

抗栓用药时间最优可能是3个月

在相关研究中，术后TEE随访发现，3个月的治疗方案相比6个月治疗方案，患者DRT事件和系统性栓塞并未增加。提示，术后抗栓治疗3个月就足够。

新器械助力术后内皮化

新一代WATCHMAN FLX在设计上减少了77%的金属暴露，增加了80%的与心耳接触的面积，从而增加了器械内皮化的速度，在减少事件发生率和提高停药率方面均有显著改善。临床试验1年随访发现，仅1.8%的患者发生DRT。PINNACLE FLX研究显示，随访45天抗凝停药率为89%，随访2年抗凝停药率达93%；在随访1年至2年内仅有1例患者发生缺血性事件。

抗血栓涂层器械助力更好临床终点

2023年HRS盛会Drew Pickett教授、Aloke Finn教授、Walid Saliba教授分别汇报了WATCHMAN FLX Pro 最新的涂层技术、优化的用药方案。含氟聚合物的生物相容性已经在其他医疗器械中被广泛证明，在冠状动脉药物洗脱支架上广泛应用的PVDF-HFP涂层也在WATCHMAN FLX Pro上已得以应用，称为Hemocoat技术。含氟涂层的WATCHMAN FLX Pro可以加速内皮细胞覆盖、降低血小板吸附，表现出良好的生物相容性与稳定性，加速内皮化进程，有效降低DRT的发生几率。其术后单抗临床试验正在筹备中，期待更加优异的临床结果。

总结

LAAC后的抗栓策略起源于经典的WATCHMAN早期随机对照试验，尽管该研究已过去一段时间，但其为现代临床实践提供了宝贵的数据支持。目前，关于OAC与DAPT在左心耳封堵术后的优劣对比，医学界仍无明确定论。这提示我们，对于术后抗栓策略的选择，必须根据患者的具体情况进行个体化定制。对于血栓风险较高的患者，OAC因其对降低血栓风险（DRT）的显著效果而应被优先考虑。未来，我们还需要对术后抗栓策略进行更深入的研究。初步研究显示，LAAC后单用DOAC可能优于AC+AP，且使用时间应至少为3个月。另外，对于术后45天或3个月的患者，长期采用半剂量的DOAC治疗可能更为安全有效。随着医疗技术的不断进步，新型的左心耳封堵器械如WATCHMAN FLX（其内皮化速度更快）和FLX PRO（支持单药抗血小板治疗）的迭代更新，有望为患者带来更大的治疗益处。

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