TCTAP 2024丨窦克非教授团队娴熟演绎右冠CTO Hybrid策略
.
TCTAP作为亚太地区的高峰会议，在心血管介入医学领域享有卓越的声誉，它通过汇聚全球智慧、促进学科交流和推动技术创新，为心血管医学的发展做出了重要贡献。随着科技的不断进步和医学领域的深入发展，相信TCTAP将继续发挥其在亚太地区心血管医学领域的引领作用，为人类的健康事业做出更大的贡献。2024年4月26日，韩国第29届TCTAP会议特邀中国医学科学院阜外医院窦克非教授、尹栋教授团队向全球心血管医生在线直播了一台高难度的右冠状动脉（RCA）的长慢性完全闭塞病变（CTO）的经皮冠状动脉介入治疗（PCI）手术。该患者为长RCA CTO病变，病变迂曲钙化，入口不清，且为既往失败病例，J-CTO评分为4分，窦克非教授团队采用正向导丝开通（AWE）适时反向控制性正向-逆向内膜下寻径（Reverse CART，以下简称R-CART）的Hybrid策略成功为患者开通病变。与会专家群策群力，纷纷贡献了自己的智慧和经验，而术者团队更是倾尽全力，为我们呈现了一场精彩绝伦的手术演示。
该病例为51岁男性患者，既往有高脂血症病史。该患者病情较复杂，2014年2月被诊断为ST段抬高型心肌梗死（STEMI），冠状动脉左主干-前降支（LM-LAD）PCI放置2枚支架，LCX（冠状动脉左回旋支）PCI放置一枚支架，中间支PCI放置一枚支架。2023年12月被诊断为稳定型心绞痛，12月31日冠状动脉造影术（CAG）提示：pRCA为CTO病变，LCX支架内再狭窄（ISR）；RCA CTO再开通失败，于LCX行药物涂层球囊（DCB）治疗。
超声心动图提示：LV 51mm、EF 59%、局部室壁运动异常。心导管检查结果：LAD、LCX和OM1（第一钝缘支）原支架通常，p-mRCA有长CTO病变。
从右冠脉CTA影像中可以看到患者CTO病变较长，且伴有钙化病变。患者J-CTO评分为4分。
手术策略：本次手术的目标是处理RCA CTO血管病变，计划进行的手术策略是在IVUS引导下进行穿刺，然后进行AWE技术；备选方案是逆向介入，进行Guidezila辅助的R-CART技术。
术前思索：
1.如何规划RCA CTO PCI的策略？
2.何时以及如何及时转换Hybrid CTO PCI策略？
患者术前RCA冠脉造影可见p-mRCA有长CTO病变（动图1）。首先尝试正向开通病变，利用IVUS寻找闭塞段入口，KDLC（双腔微导管）辅助下UB3导丝未能通过病变（动图2），再次行IVUS可见导丝在CTO入口处位置正确，更换Corsair微导管及Pilot200导丝再次正向尝试，由于长CTO病变以及病变迂曲、钙化，导丝始终无法通过闭塞段，决定启动逆向。在APT 1.7F 150cm微导管辅助下，逆向SUOH 03（SUOH 03导丝头端比Sion系列更细，具备较好的灵活性及扭转控制能力，可用于通过弯曲的侧支循环血管）导丝（动图3）通过间隔支侧枝循环进入RCA远端。随后，换用Pilot200及UB3导丝尝试逆向通过CTO病变也未能成功（动图4）。术者考虑到此病变的难点是在成角钙化病变处，正逆向导丝均通过困难，在同现场专家沟通交流后，决定启动逆向R-CART技术。术中虽然正逆向导丝均在结构内但距离较远不能保证R-CART成功进行。通过正向使用双腔微导管，辅助第二根导丝不断改变位置，使正逆向导丝极其贴近。同时正向使用比较坚硬的CP导丝穿刺钙化部分（动图5），再次换用Pilot200导丝调整方向，使正逆向导丝基本重合（动图6）。此时，启动R-CART，正向2.5mm球囊充分正向扩张，逆向导丝穿刺完成正逆向交会，正向引入Guidezila辅助逆向导丝进入，采用反向Rendezvous完成体外化（动图7）。IVUS提示导丝全程位于真腔，并成功于RCA植入3枚支架，最终造影RCA血流通畅（动图8），患者术后血流动力学稳定，心功能明显改善。
动图1（左）；动图2（右）
动图3（左）；动图4（右）
动图5（左）；动图6（右）
动图7（左）；动图8（右）
关于何时以及如何及时转换Hybrid CTO PCI策略，窦克非教授：对于临床复杂病变，我们需要完善诊疗策略，根据患者具体情况相应制定正逆向相结合的Hybrid策略，才能保证CTO PCI技术的顺利进行。在双侧造影下，评估近端纤维帽是否清晰，评估远端显影是否良好，评估闭塞段长度是否＜20mm；若都满足，则进行正向导丝技术。如果不能成功尽快转为逆向策略。
R-CART技术是一种在逆向导丝技术基础上发展而来的冠状动脉介入技术，与传统的CART技术相比，R-CART技术具有操作相对安全、简便的优点，因此在冠脉介入医师中得到了广泛的关注和应用。操作中要注意以下几点：1.尽可能的正逆向导丝靠近，只有两者足够接近，R-CART成功率才会更高；2.正向使用双腔微导管可以帮助正向导丝尽可能接近逆向导丝；3.Guidzilla可以辅助逆向导丝顺利进入正向引导导管；4.反向Rendervouz技术可以克服逆向微导管推送困难以及RG3牵拉心脏等弱点。
*医谱学术平台作为TCTAP中国区域官方合作平台，对大会进行直播。查看TCTAP2024更多精彩内容，请点击此处。
专家简介
- End -
关注我们
专业的心血管医生学术交流平台
版权及免责声明：
本网站所发表内容知识产权归属医谱平台、主办方以及原作者等相关权利人，未经许可，禁止进行复制、传播、展示、镜像、转载、摘编等。经授权使用，须注明来源，否则将追究其法律责任。有关作品内容、版权和其他问题请与本网联系。
发表留言
暂无留言
输入您的留言参与专家互动