孟晓教授：PFO封堵术临床适应证的选择及手术流程

2024-04-24 16:00:32

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卵圆孔未闭（PFO）是广泛存在的心脏结构缺陷。在全球范围内，发病率25%-34%，约4～5亿人存在这一问题。胎儿期，卵圆孔（FO）作为生理通道使血液从右心房流入左心房，维持胎儿血液循环。生后5～7个月闭合，3岁后仍不闭合称PFO。类似一功能性瓣膜，当右房压高于左房压时，左侧薄弱的原发隔被推开，出现右向左分流（RLS）。近期，山东大学齐鲁医院孟晓教授在第五届中国结构性心脏病大会上就“PFO封堵术临床适应证的选择及手术流程”做详细报告。

关于PFO流行病学特点，一般认为成人四分之一人群有PFO。30岁前PFO发生率为34.3%，在40岁-80岁时降到25.4%，80岁-100岁时降至20%，伴随年龄增长而降低。老年PFO与年轻者相比孔径较大，分流量较大。

就PFO解剖学特征来讲，PFO长度范围3-18mm，平均8mm，大小1-19mm，平均4.9mm，且随年龄增加而增大。临床上根据PFO的解剖结构和房间隔特征分为简单型PFO和复杂型PFO（简单型：长度＜8mm，无房间隔膨出瘤，无过长的下腔静脉或希阿里氏网，无肥厚的继发间隔≤10mm及不合并ASD；不能满足上述条件者为复杂型PFO）。

PFO与多种临床病症相关

目前研究认为，即使在大多数患者中，PFO并没有特别症状，但可以与一些临床症状相关，包括引起隐源性卒中（CS）、偏头痛、减压病、不明原因低氧血症、睡眠呼吸暂停综合征。

脑卒中与PFO

CS是指经过常规的检查方法尚未明确病因的缺血性脑卒中。既往对于缺血性脑卒中人群分布的研究发现，25%的年龄小于55岁的CS患者合并有PFO，PFO在CS患者人群中的概率比健康人群高40%。

关于PFO导致卒中的机制，1877年Cohnheim教授在1名35岁女性的大脑额叶中发现梗塞，该患者同时还伴有下肢静脉血栓+大型PFO。他认为“不能再忽略下腔静脉的脱落血栓，其有穿过房间隔进入额叶的风险”。1885年Zahn教授也正式提出了“反常栓塞”的概念，这也是PFO导致卒中的主要机制。

近年来，一系列中心通过OCT观察FO，发现特别是在发生卒中的患者中，在FO的隧道内有原位血栓，这也被认为是PFO导致卒中的机制之一。

对于脑卒中伴PFO的患者来说，CS的治疗目的是预防脑卒中事件复发。1992年，Bridges教授等首先开展介入封堵PFO预防再发卒中。介入封堵vs单纯药物治疗，孰优孰劣？既往也经过大型临床随机对照研究，早期CLOSUREⅠ等研究发现，在卒中、TIA、全因死亡的复合终点事件上，经导管封堵比药物治疗在预防缺血性卒中方面，并没有显示出明显的优势。但后期2017年、2018年发表在NEJM的研究发现，经导管封堵在预防复发的缺血性卒中、早期死亡等终点事件上，要远远优于单纯药物治疗。这也就奠定了经导管封堵治疗的地位。

PFO介入封堵的指南建议

国外经验方面，在连续发表的NEJM三项里程碑式研究基础上，美国指南三年三跨步。

《2022 SCAI卵圆孔未闭管理指南》关于卒中预防主要更新点有：

更新一：推荐力度越来越强。2020、2021、2022年美国PFO指南的建议推荐从C级到强推荐；

更新二：高危PFO解剖结构已不是封堵的必备条件。对于18～60岁PFO相关卒中，低危解剖结构也能获益；

更新三：将RoPE评分（反常栓塞风险评分）提升到新的高度。临床获益应重视RoPE评分。RoPE评分≥7时，封堵PFO获益多，推荐封堵治疗；

更新四：“卵圆孔未闭相关卒中”名称确定。

RoPE评分用于预测CS与PFO相关的可能性，区分PFO对卒中的病因贡献率大小。RoPE评分0～3 分，几乎不考虑PFO为其病因；对于PFO在缺血性卒中病因中的作用：5分为34%，6分为62%，而9～10分则为88%。Thaler等在PFO合并反常栓塞的预后研究中，将RoPE评分＞6分定义为PFO相关性卒中，≤6定义为非PFO相关性卒中（或其他原因中）。

国内经验而言，自2015年起，我国各版专家指南及共识都将具有高危因素的卒中合并PFO列为封堵主要适应证。2021年，我国发布了《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》经皮PFO介入封堵治疗建议。

对于未接受介入封堵的PFO患者，在预防卒中复发策略上，是选择抗血小板治疗还是抗凝治疗？在既往研究中，RE-SPECT研究发现达比加群在预防复发性卒中方面并不优于单用阿司匹林，虽然在大出血方面两组没有明显差异，但达比加群有更多的与临床相关的非重大出血事件。NAVIGATE研究发现，在预防卒中复发方面，利伐沙班同样并不优于单用阿司匹林。因此，也没有足够的证据支持阿司匹林在预防缺血性卒中方面的差异性。

ATTICUS研究（2022 ESOC初步结果公布）选用阿哌沙班5mg bid vs.阿司匹林100mg qd，主要终点是用药12个月后FLAIR和/或DWI序列上的新发梗死灶（13.6%vs 16.0%，P=0.57），次要终点是两组患者的卒中复发率相近（5.1% vs5.7%，P=0.76），PFO亚组分析结果一致。因此，通过既往一系列的研究发现，无论是抗血小板治疗还是抗凝治疗，两组并没有显示出明显的差异。

PFO相关的不明原因栓塞性卒中（ESUS）患者采用抗凝治疗在降低卒中复发和全身栓塞风险方面不优于阿司匹林，甚至出血风险更大。2021我国《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》指出，对于单纯选择药物治疗而不接受PFO封堵术的患者，抗凝药并不优于抗血小板药物治疗。2022《心源性卒中治疗中国专家共识》建议PFO相关卒中可选择抗栓治疗或介入封堵，抗栓治疗首选抗血小板（阿司匹林或氯吡格雷）治疗。

偏头痛与PFO

偏头痛被WHO列为疾病负担较重的慢性病之一。2019全球疾病负担（GBD 2019）报告，头痛导致的伤残调整寿命年（DALYS）位居总人口全部病因第14位，在15～49岁女性中位居第2位。偏头痛的年患病率为14.4%，其中女性为18.9%，男性为 9.8%。

既往也开展了经导管封堵PFO vs.药物治疗缓解偏头痛的RCT研究，发现相比药物治疗，介入封堵PFO缓解偏头痛未展现显著优势。

2021年发表在JACC的一项荟萃分析的研究，包括了PRIMA+PREMIUM、Amplatzer。随访12个月后，通过观察其有效性终点，发现经导管PFO封堵在每月偏头痛减少天数、每月偏头痛减少发作次数、偏头痛完全停止的人数上优于单纯药物治疗。但目前尚缺少多中心RCT研究。

国内外指南推荐

国外经验方面，2019欧洲围绕PFO管理的专家指南：对于药物治疗不满意、伴随先兆症状或者伴随脑血管病的偏头痛患者，遵循患者本人意愿之后，可以行PFO封堵。2022美国SCAI卵圆孔未闭管理指南：对于既往无PFO相关卒中的偏头痛患者，不建议通过常规封堵PFO治疗偏头痛。对于未能从传统药物治疗中获益的偏头痛患者，若其重视封堵的不确定益处，而轻视潜在的危害，可合理选择PFO封堵（有条件推荐，证据等级居中）。

国内经验方面，2015《PFO处理策略中国专家建议》：偏头痛合并PFO，有中量RLS（相对适应证）。2021《常见先天性心脏病经皮介入治疗指南》：PFO伴发泡试验显示中-大量RLS，具有长期（1年以上）先兆性偏头痛病史，经神经内科药物治疗无效或效果不佳，患者手术意愿强烈（B）。

PFO介入手术流程

对于PFO封堵手术，应该在进行全面、仔细的术前评估后，再决定是否进行封堵治疗。值得注意的是，对于逆行PFO封堵的患者，需要常规监测动态心电图，来评估患者是否伴有房颤（AF），来排除AF导致不明原因栓塞性卒中这一潜在性原因。对于接受经导管PFO封堵的患者，术前至少需要一位神经内科医生对患者进行评估，以确保PFO是最合理的卒中的发病机制。此外，在神经影像学特点方面，PFO所致的卒中更多的是单一皮质梗死或较小的散在病变，这与AF所致的卒中不相同。

常规行RA造影，体位是左前斜位45°-60°，观察右房入口大小、左房出口大小、以及房间隔“搭错”长度。此外，为了进一步明确PFO位置、开口方向，避免盲目性，降低损伤风险，也可以采用FO造影，体位是左前斜45°-60°/头位10°~20°，方法是在正位下推送右心导管至上腔静脉，（顺时针）向左后方稍旋转导管后，缓慢拉下导管至FO处（透视下见导管头端越过卵圆嵴时有轻微弹跳即停止）。