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葛均波:建立医联体范围内疾病转诊和管理标准

发布日期:2018-03-07   浏览次数:2377

       新医改之后,医联体再次成为关注热点,并很快成为医改新模式之一,被赋予了新时期的重任。2017年,全国各地的医联体建设均在有条不紊地进行。全国政协委员、复旦大学附属中山医院葛均波院士就当前医联体建设中制度、运行等问题提出相应的提议。

背景

2017年4月23日,国务院办公厅印发《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(统一简称医联体)。意见明确指出不仅包括所有三级医院,所有二级公立医院和政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体建设。开展医疗联合体建设,是深化医改的重要步骤和制度创新,有利于调整优化医疗资源结构布局,促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉,提升基层服务能力,有利于医疗资源上下贯通,提升医疗服务体系整体效能,更好实施分级诊疗和满足群众健康需求。

据新华社报道,截至2017年6月底,全国已有 1764家三级医院开展了多种形式的医联体建设工作,占全国三级医院的80%;江苏、重庆、四川、陕西等8个省份超过90%的三级医院参与组建了医联体。2017年上半年,全国医疗卫生机构上转患者958.6万例次,下转患者239.6万例次,已高于2016年全年水平。目前医联体的初步框架已经建立,如何进一步推动医联体的深度融合与规范化运行将是医联体建设下一步的工作重点。

一、目前我国医联体建设存在的问题

目前,全国91.1%的三级医院参与了医联体试点。各地模式不尽相同,紧密型,松散型,呈现遍地开花的局面,但医联体建设所产生的问题却是共性的,对未来医联体建设造成深远影响,不容忽视。

1、缺乏统一行政管理制度,大医院借助医联体“虹吸”基层医院资源。

目前一些三级医院借医联体继续扩张,上转多、下转少,病人继续向三级医院集中,或是联而不合,互相不转。在目前的体制下,门诊仍然是三级医院的主业务量,它们缺乏下沉医疗资源的动力。医联体建设加大了医院的“虹吸”效应。这种“虹吸”效应,既包括从基层“虹吸”患者,又包括“虹吸”基层特别是县级医院的医生。

2、缺乏系统的医联体统一的运行机制。

目前在医联体实际运行过程中,各成员单位的任务分工并不明确。首先,对于疑难重症、一般疑难复杂疾病、常见多发病并没有明确的界定标准,导致患者在就诊、医院在收治病人的时候,不能做出很好的判断。其次,各成员单位在实际运行过程中,依然延续医联体组建之前的运作模式,医联体内大医院依然承担大量常见病、多发病的诊疗服务,基层医疗机构社区守门人的作用也发挥得并不充分,医疗资源浪费严重且效率低下的问题依然存在。

3、缺乏以疾病为核心的管理制度,转诊标准不明确。

医联体各成员单位行政隶属关系不同、财政来源不同,内部利益难以协调,由于缺乏以疾病为核心的管理制度,转诊标准不明确,在实际运行过程中容易出现上级医院不愿下转病人,下级医院不愿上转病人。从而出现大医院病房人满为患,基层医院门可罗雀。

二、就医联体提出的改进建议

1、明确各层级医疗机构的功能定位,建立转诊标准,严格双向转诊约束机制。

建议将医疗机构区分为区域性医疗中心、三级医院、二级医院、基层医疗机构4个类别。区域医疗中心代表区域内的最高医疗水平,与三级医院共同承担疑难危重疾病的诊疗及教学、科研任务;二级医院(主要指县医院)承担一般的疑难杂症及常见病、多发病诊疗;基层医疗机构根据“六位一体”功能定位,承担基本医疗、公共卫生及健康管理工作,其中,基本医疗服务应以门诊和家庭病房为主。在明确功能定位的基础上,要建立强制社区首诊、分层就诊、双向转诊制度,引导患者根据自身病情,理性选择相应层级的医疗机构。推行强制基层首诊制度,可防止三级医院医生下沉基层却无患者可看情况的发生,避免新的资源浪费。有效实现分层就诊、双向转诊制度的前提,是要细化各层级医疗机构的收治病种、手术范围、转诊标准和流程等,建立明确的转诊路径,防止随意转诊或超能力范围收治患者。

2、建立疾病管理规范, 让患者放心

在医联体内部,建立疾病管理规范,对医联体内上转、下转和医联体外转患者进行把关,基层医疗卫生机构要落实首诊负责制,不得推诿病人,对符合上转标准的患者按规定程序引导、协助转诊到上级医院。对符合下转条件的患者,二、三级医院要在取得患者同意后引导其转到下级医疗机构继续治疗和康复;上级医院要安排相应专家定期到下级医疗机构查房,指导完善治疗方案,保障医疗质量和安全。医联体各成员单位要定期公布医疗服务信息,有序引导患者到基层首诊。建立疾病管理规范,让患者放心在基层医院就医以及完成二级预防和术后康复。

3、从心血管等常见病入手,建立医联体转诊标准及疾病管理规范

目前,我国心血管病患者数高达2.9亿,每5个成人中有1人患有心血管病,每年约350万人因罹患心血管疾病而死亡。据世界银行分析,如果能从2010年开始,在三十年内,每年使心血管病死亡率降低1%,产生的净经济效益相当于2010年中国实际GDP的68%,约10.7万亿美元。

预防心血管病的危险因素,社区卫生机构很重要。如果患者出现靶器官损害的征象,就需要送到二级医院进行治疗。如果发生严重的冠心病、脑卒中,应该送到三级医院接受严格的规范治疗。

在心血管疾病的医联体建设方面,中国已经有成熟的案例——中国胸痛中心区域协同救治体系。目前已经有胸痛中心406家,通过胸痛中心区域协调救治网络的建设以及建设标准和运行标准制定,规范救治流程的同时将急救中心、有资质的医院及各种医疗资源整合起来,实现院前急救体系与医院的无缝对接,不仅对改善治疗流程中的不足、优化治疗流程、提高急性心梗患者的转运率和救治成功率,有重要的作用和意义,而且,最终对胸痛中心医联体的形成以及更进一步的医疗体制改革也将起到积极的推动作用。以胸痛中心为样板从心血管疾病常见病入手,建立我国医联体转诊标准及疾病管理规范将对我国的医联体建设乃至医改的落实有着巨大的意义。

 
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