CCS二级预防别只盯着预防缺血，减少出血与心衰同样重要

2024-04-30 17:13:15

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尽管慢性冠状动脉综合征(CCS)患者的管理有所改善，但患者仍然会经历不良事件和不良预后。因此，评估每位患者的剩余风险对于在随访期间调整治疗方法至关重要，并被指南广泛推荐。

然而，有几种类型的事件可能会影响患者的预后：心肌梗死(MI)，缺血性卒中(IS)、出血和心力衰竭(HF)。尽管复发性MI可能是患者和医生关注的主要问题，但其他类型的事件在这类患者群体中也可能是频繁或致命的。

到目前为止，许多研究已经分别评估了这些事件(即MI、IS、出血和HF)，或将其作为主要心脑不良事件或净心血管不良事件的组合。然而，在同一队列中，还没有研究同时评估MI、IS、出血和HF对CCS患者预后的影响。

近日，发表于Circulation的一项研究对此展开了评估，医谱学术特此报道。

研究方法

CORONOR是一项前瞻性多中心队列研究，纳入了4184名CCS门诊患者。该研究使用CORONOR的数据，分析了缺血性事件(MI和缺血性卒中的组合)、大出血(BACR≥3级)和HF住院与随后患者死亡率的相关性和影响。

研究结果

基线特征

患者平均年龄为67±12岁，77.7%的患者为男性，31%的患者合并有糖尿病。总的来说，62.4%的患者既往有MI，从上次MI到纳入登记的中位时间为5年。大多数患者(85.9%)在纳入前至少接受过一次冠状动脉血运重建，从最后一次血运重建到纳入的中位时间为4年。房颤发生率为7.2%，既往卒中发生率为7.6%。

7.5%的患者既往因HF住院，左室EF较高(58±11%)。

估算肾小球滤过率(eGFR)平均值为79±25 mL·min^-1·1.73 m^-2，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)平均值为89±28 mg/dL。

主要二级预防药物的范围很广：抗血栓药物(99.3%)、他汀类药物(92.2%)、肾素-血管紧张素系统阻滞剂(81.9%)、β受体阻滞剂(79.4%)。

随访期间的事件

临床随访4094例(97.8%)，中位时间为4.9年。随访期间，677例患者(16.5%)死亡。值得注意的是，260例患者出现了突发缺血性事件，123例患者出现了突发大出血，326例患者出现了突发HF住院。在出现多种事件类型的患者中，大多数患者出现缺血性或出血事件并因HF住院，只有18例患者在随访期间出现缺血性和出血事件(图1)。

图1 随访期间不同事件的数量和重叠

缺血性事件、大出血和HF住院的5年累积发生率分别为6.3%(5.6%-7.1%)、3.1%(2.5%-3.6%)和8.1%(7.3%-9%)，且均与全因死亡率相关。

不良事件相关因素

在多变量分析中，年龄、糖尿病、较低的eGFR与缺血性事件、大出血和HF住院的发生独立相关。

与缺血性事件风险独立相关的其他变量包括：当前吸烟、既往冠状动脉血运重建术和他汀类药物的使用；与大出血相关的是：先前因HF住院和使用抗血栓联合口服抗凝、抗血小板治疗；与HF住院相关的变量是高血压、多血管CAD、HF住院史、左室EF、LDL-C和口服抗凝剂的使用。

不良事件与死亡率之间的关系

与突发缺血性事件的死亡率(13.1%/年)相比，大出血和HF住院的后期死亡率更高(分别为42.4%/年和34.7%/年)。

缺血性事件、大出血和HF住院的年龄和性别校正的全因死亡率风险比分别为3.57 (95% CI, 2.77-4.61)、9.88 (95% CI, 7.55-12.93)和8.60 (95% CI, 7.15-10.35)(均P<0.001)。

单独分析时，MI和IS均与死亡率增加相关，但IS的影响更大(经年龄和性别调整后，MI的风险比为2.61，P<0.001 ；IS的风险比为5.07，P<0.001)。

研究结论

HF住院已成为CCS患者最常见的不良事件之一。虽然大出血发生的频率较低，但它与患者生存率较差密切相关。二级预防不应局限于预防缺血事件，减少出血和预防HF同样重要。

思考

在日常实践中，评估CCS患者的残余风险至关重要。然而，许多不同类型的事件(如MI、IS、出血和HF)可能会干扰患者的预后，因此，个体风险评估通常极具挑战。

如图1所示，在长期随访期间，很少有患者(n=18)同时出现两种类型的事件(缺血性与大出血)。这表明，从理论上讲，识别单个缺血性事件风险的患者和单个出血风险的患者是可行的。年龄、糖尿病和较低的eGFR与这两种事件相关，另有一些变量仅与缺血事件或出血事件的风险相关。仅与缺血性事件风险相关的变量是：当前吸烟和他汀类药物的使用；与大出血风险单独相关的是：先前因HF住院和使用抗血栓治疗联合抗凝、抗血小板治疗。

在本研究中，因HF住院后发生的死亡总数是其他临床情况(缺血性事件或大出血事件)的3倍，能够识别哪些患者存在HF发生风险，并采取特定的治疗策略似乎至关重要。研究中除了左室EF<50%和既往HF住院外，与HF发生风险独立相关的主要变量为：年龄较大、糖尿病、高血压、多血管CAD、LDL-C<70 mg/dL、eGFR<60 mL·min^-1·1.73m^-2、使用口服抗凝。

总之，本研究强调了许多心血管事件可能干扰CCS患者预后这一事实。在二级预防的患者中，向HF的演变已成为更常见的事件，并与更高的死亡风险相关。此外，虽然大出血发生的频率较低，但它与患者生存率较低密切相关。CCS二级预防工作不应局限于预防缺血性事件，还应包括减少出血和预防HF。

原文链接

https://www.ahajournals.org/doi/10.1161/CIRCULATIONAHA.123.067938

本文为医谱学术原创文章，转载请标注来源

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