陆方林教授：三尖瓣反流的介入治疗进展

陆教授强调，三尖瓣关闭不全比主动脉瓣疾病还多。英国的一项研究显示，在≥75岁人群中三尖瓣反流（TR）的发生率为4%。

三尖瓣关闭不全发展严重时，会引起左心衰和右心衰的病理生理改变，其中肺血减少→左心充盈减少、心输出量下降→脏器供血不足，出现左心衰；右房容量及压力负荷增高→体静脉压增高→脏器静脉淤血、体腔积液，出现右心衰。临床上患者出现活动耐力下降等左心功能不全表现，下肢浮肿、腹水、胸腔积液、腹胀、消化道出血、皮肤溃烂、全身瘙痒、三系减少、恶液质等右心衰表现。

TR既是左心瓣膜病的合并改变，又是左心瓣膜病病程及病情严重的反应，也是左心瓣膜病预后的标志。有研究表明合并TR，影响MVR、SAVR、TAVR术后生存。

严重TR还影响中长期生存，其生存率低于某些恶性肿瘤。JACC研究表明严重三尖瓣关闭不全1年死亡率36%，5年死亡率61%。

早期，三尖瓣关闭不全长期被心血管外科忽略。研究认为，在许多晚期二尖瓣病变患者中，相关的三尖瓣反流是功能性的，继发于右心室高血压和三尖瓣瓣环扩张。在二尖瓣置换术后三尖瓣反流可改善或消失，三尖瓣置换术的必要性较低。

实际上，单纯三尖瓣手术死亡率较高，远比左心瓣膜手术死亡率要高得多。

由于药物治疗远期效果不佳，外科治疗手术风险巨大，大量三尖瓣关闭不全患者未得到有效治疗，这就促使我国介入治疗开始缓慢起步。基于目前三尖瓣关闭不全的治疗现状，市面上涌现了很多相关器械，主要的介入治疗策略有：经导管三尖瓣瓣环成形术、经导管三尖瓣缘对缘修复术与经导管三尖瓣原位置换术。

目前，经导管三尖瓣修复装置大多数都处于临床研究阶段，仅有三款产品（Cardioband 、TriClip 、PASCAL）成功上市，并获欧洲CE认证。这三个产品最早是应用于二尖瓣修复手术。

上市介入三尖瓣修复装置——TriClip

在这里有两项关于TriClip的研究。bRIGHT研究30天随访结果显示：纳入的389例患者经治疗后，有77%患者TR低于2级，2.5%患者30天内出现严重不良事件。TRILUMINATE Pivotal是首个评估TEER装置的RCT研究，一年随访结果显示：TriClip未降低全因死亡率，但明显改善患者的生存质量和TR严重程度。

上市介入三尖瓣修复装置——PASCAL

CLASP TR研究一年随访结果显示：纳入的65例患者经治疗后，有86%患者TR低于2级，1年全因死亡率为10.8%，心力衰竭再住院率为18.5%。在预后方面，治疗组效果还是优于药物组。

上市介入三尖瓣修复装置——Cardioband

在Cardioband早期可行性研究一年随访结果中，37例重度及以上TR患者，73%的患者术后1年随访TR等级为中度或更低，1年随访心血管死亡率为8.1%，KCCQ得分提高19分。

当然，除了上述国外器械在临床的应用，以K-Clip、DragonFly为代表的国产创新介入三尖瓣修复器械也不断涌出。

介入三尖瓣置换装置同样较多，多数也是从二尖瓣位“移植”过来。

原位三尖瓣置换装置——临床应用

世界首款临床应用介入三尖瓣置换装置NaviGate，30天死亡率和起搏器植入率偏高（10%）。分析原因，可能跟这种单层瓣膜的瓣环跨度较大，但是在三尖瓣位不能因为瓣环大就相应增大瓣膜，在打开瓣膜的同时也会消耗更多的能量，而右心收缩力较弱，这样做无疑加重了心脏负担。

介入三尖瓣置换装置——EVOQUE System

从二尖瓣位移植过来的EVOQUE双层瓣膜，在TRISCEND研究的一年随访结果中显示：共计176例TR患者，97.6%的患者TR为轻度或微量，1年随访全因死亡率为9.1%，心衰住院率为10.2%，KCCQ得分提高25.7分，6分钟步行距离提高56.2米。

三尖瓣解剖基础对介入器械带来了挑战。三尖瓣关闭不全的解剖特点有：1.瓣叶数量与裂隙：3-5瓣叶，尤其重视前后瓣裂隙（瓣环扩张、起搏导线引起）；2.瓣叶高度：部分患者有风湿性改变，前瓣高度下降，瓣环成形，缝瓣、瓣环阻挡。

LuX-Valve不产生径向支撑力设计——“牛仔帽”

常规三尖瓣装置的锚定机制是，依赖支架产生径向支撑力作用于三尖瓣瓣环，需要一定程度的Oversize；瓣环处因收缩而压迫局部组织，影响右心室收缩功能，更容易损伤传导束。因此，就诞生了不产生径向支撑力设计的LuX-Valve瓣膜。首例植入时间是2018.9.22。但第一代产品需要经右房植入，对患者有一定创伤。

第一代LuX-Valve临床试验TRAVELⅠ完成

2021年8月23日完成全国多中心入组共计190例（31 FIM+159确证）。FIM术后30天内死亡率0%，受试者术后初步随访：心功能较前改善，6MWD有提升。相关研究结果收录于《2021ESC/EACTS瓣膜性心脏病诊疗指南》。LuX-Valve也成为中国首款同时获得美国FDA突破性器械及NMPA创新通道认定的瓣膜介入治疗器械。

LuX-Valve确证性临床试验一年结果显示：99.1%的患者TR等级得到改善，79.8%的患者由术前NHYA Ⅲ/Ⅳ级改善至Ⅰ/Ⅱ级，6分钟步行试验提高58.9m，一年全因死亡率为10.32%，Ⅲ度房室传导阻滞或需要安装永久性起搏器发生率为1.6%。

早期FIM试验无30天死亡，验证了颈静脉优势，例如无需开胸，创伤小；对室间隔解剖要求低；肺功能保护；无右房荷包出血；术中循环呼吸更加稳定；胸部并发症少（出血，肺不张，肺炎）；可以早期下床活动。

因此，在第一代产品之后，第二代产品LuX-Valve Plus公布了经血管人工瓣膜（TRAVELⅡ）30天随访结果，80.43%患者由术前NYHA Ⅲ/Ⅳ级提升至Ⅰ/Ⅱ级；34.78%患者KCCQ评分提升≥20分；严重不良事件发生率为5.21%；全因死亡率为1.08%，均与器械无关。

虽然三尖瓣领域目前有很多器械应用于临床，但经导管三尖瓣治疗仍处于初级阶段，未来仍具有广阔的发展前景，我们还需要重新认识这种疾病。

经导管三尖瓣置换适应证一心肺及其他脏器功能

1.心肺功能

三尖瓣是心肺循环的入口，因此，以下多个血流动力学因素都会影响三尖瓣手术的疗效：a.右心室功能，b.肺动脉压力(肺血管阻力)，c.二尖瓣功能，d.左心室功能，e.主动脉瓣。此外，右心室功能指标，TAPSE、FAC，肺动脉压，左室功能，以及二尖瓣功能是否会影响手术疗效还有待商议。

2.脏器功能因素

长期三尖瓣关闭不全，会引起全身静脉淤血，导致多脏器功能受累，例如肝脏功能受损但无肝硬化、脾亢、消化道症状、肾功能降低；需要调整三系减少和控制消化道出血。整体来说，TR引起的脏器功能及全身影响更加广泛而复杂。

介入置换or修复

对于三尖瓣病变，是选择置换还是修复，两者来说各有优缺点，具体要根据患者情况来决定。修复优点：1.经静脉途径，创伤小；2.无需长期抗凝；3.可重复介入；缺点：1.适应证局限(对合间距)；2.对图像要求高；3.中长期效果未确认。置换优点：1.对解剖要求低，适应证宽泛；2.能完全消除反流，降低静脉压；3.操作可能更加简便；缺点：1.耐久性问题；2.传导阻滞；3.长期效果未确认。此外，介入三尖瓣置换还面临着植入后血小板减少，植入后抗凝问题，植入后围术期管理问题等问题。

介入治疗的优势非常明显，在新器械研制上的经血管介入，适应证宽泛，操作便捷，定位简单，耐久性佳。临床试验的入组标准及研究终点，还需要更多的临床证据。

三尖瓣介入置换存在的问题及对策：1.手术时机——右心瓣膜病与左心瓣膜病的区别，可以说合适的三尖瓣干预时机至关重要；2.瓣膜耐久性问题——右心室更难耐受三尖瓣狭窄；3.淤血性脏器功能损害的评估。

目前三尖瓣介入治疗曙光已现，未来包括三尖瓣在内的心脏瓣膜治疗趋势还是以介入为主，也仍然充满未知！

 

 

 专家简介 

陆方林 教授

上海市第一人民医院

教授，硕士生导师。1991年毕业于苏州医学院，同年考入第二军医大学研究生院，1996年获心胸外科博士学位。长期在长海医院胸心外科从事临床工作。2000年4月至2002年3月，以“外国人共同研究者”身份，在日本国立京都大学附属医院心脏血管外科从事基础及临床研究。2014赴美国休斯敦Methodist医院心血管外科进修。目前是中国医师协会心血管外科分会瓣膜、先心及介入治疗委员会委员，上海市心胸外科学会青年委员，解放军胸心外科学会青年委员会副主任委员。专业特长:心脏瓣膜疾病、先天性心脏病及大血管病等的外科治疗;今年来，在心脏瓣膜病介入治疗方面开展临床及研究工作。在国内外学术期刊发表论文10余篇，参编著作5部;曾获得军队科技进步一等奖二项、二等奖二项:上海市科技进步一等奖二项:获得国家自然基金资助三项、上海市科委基金一项。 

 

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