《卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识》重磅发布，一文读懂PFO封堵术操作管理要点

卵圆孔未闭（PFO）与缺血性卒中、先兆偏头痛等疾病相关，循证医学证据提示PFO封堵术可降低卒中复发风险。国内外神经科、心脏科及相关专业的专家学者们对PFO相关疾病的防治日益重视，但临床实践中仍存在一些不足。

为规范临床诊疗行为，中华医学会心血管病学分会、中华心血管病杂志编辑委员会于近日在《中华心血管病杂志》发布《卵圆孔未闭规范化诊疗中国专家共识》，内容涵盖PFO相关研究的发展简史、PFO的解剖学特征、建立PFO诊疗团队的重要性、PFO的影像学诊断、PFO相关疾病、经皮导管PFO封堵术、随访流程及药物治疗等，对PFO作出权威指导。

本文特摘录“经皮导管PFO封堵术”一章，对PFO围术期及术中操作要点予以分享。

1.设备器材准备：

数字减影血管造影机（传统X线引导所需）、超声心动图诊断仪（TTE引导为主流，也可采用TEE或ICE引导）、5 F或6 F MPA导管、0.035″直头或J头导丝（150 cm或260 cm）、0.035″加硬交换导丝（200 cm或260 cm）、PFO封堵器及配套输送系统等。

2.术前常规准备：

体格检查、实验室检验、心电图、胸部X线片、头颅MRI和（或）CT检查、颈动脉超声、cTCD、TTE和（或）TEE及右心声学造影等，必要时可行肺动脉增强CT（排除PAF）以及下肢多普勒超声检查（排除下肢静脉血栓）。

按引导方式不同，目前PFO封堵术可分为：X线引导下PFO封堵术、单纯超声引导下PFO封堵术等，以X线引导下PFO封堵术为例，其具体操作流程及注意事项如下。

（1）患者上手术台后，术者再次核对患者姓名及术前检查资料，建议床旁复查TTE。常规右心导管检查排除肺动脉高压，必要时行肺动脉造影排除明显PAF。

（2）X线透视下导丝配合导管探查通过PFO，调整导丝导管将导丝送入左上肺静脉。

（3）装载选择好的封堵器（注意排气），沿输送鞘管送入封堵器封堵PFO，牵拉推送输送钢缆进行推拉试验。必要时可经输送鞘管造影证实封堵器的位置及即刻残余分流情况。

（4）TTE监测观察封堵器形态、位置良好，且不影响房室瓣活动、不接触房顶组织、无残余分流、无新增心包积液后，X线透视下（或TTE监测下）释放封堵器后再次采用TTE评估。

（5）撤出输送鞘管，压迫止血。

（6）鉴于循证医学证据不充分，常规方法导管或导丝不能顺利通过PFO的病例，不建议房间隔穿刺行PFO封堵术。

（7）既往有封堵手术失败的病例，建议转至有经验的心血管病中心进一步明确诊断和治疗。

1.术后卧床12 h左右。

2.药物治疗：术后24 h内酌情给予低分子肝素预防血栓。术后第1个月口服阿司匹林 100 mg/d、氯吡格雷 75 mg/d，之后口服阿司匹林或氯吡格雷5个月。具有高栓塞或高出血风险的患者，可个体化延长或缩短药物治疗的时间及调整药物剂量；合并心房颤动者推荐使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药或华法林抗凝；不能耐受或不适合抗血小板治疗的患者可选择个体化的抗凝方案。

可选用国家已批准上市使用的4种封堵器（Amplatzer PFO封堵器、Cardi-O-Fix PFO封堵器、D-shufo PFO封堵器和MemoSorb生物可降解PFO封堵器）。为了尽可能减少术后残余分流的发生，需要根据TTE/TEE提供的PFO解剖形态特征选择合适的封堵器类型及型号。封堵器需与房间隔卵圆窝贴合紧密、形态自然，尽量避免选择过大封堵器影响毗邻组织（封堵器边缘不能接触房室瓣及心房顶部）。如果封堵器的位置或形态不满意，则需要回收和调整封堵器，必要时选择其他型号或类型的封堵器或建议患者选择其他治疗措施。

PFO封堵术并发症发生率为1%~3%，规范化操作可以减少并发症发生。

1.心脏穿孔/心脏压塞/心包积液：

术中心脏穿孔主要由导丝导管损伤心房壁或进入心包所致，发生率为0.5%~1.0%，术中最常见的穿孔位置是左心耳，其他穿孔位置较少见，包括右心室、右心房、肺静脉；术后心脏穿孔一般与封堵器过大磨蚀心房壁或主动脉壁有关。为避免心脏穿孔后导致急性心脏压塞，建议在导管置于左上肺静脉之后再给肝素，封堵器不宜选择过大，封堵器释放前需超声心动图评估封堵器边缘是否触碰到房室瓣或者心房顶，以减少晚期心脏磨蚀穿孔风险。术中患者一旦出现胸闷、心慌、头晕等症状，怀疑发生穿孔时，应立即行超声心动图检查。如心包积液量少可以观察生命体征变化、定期复查超声心动图监测心包积液量变化，停用各种抗凝及抗血小板药物；一旦出现中-大量心包积液引起心脏压塞，应立即在超声心动图及透视下行心包穿刺引流处理，心包引流术后心包积液无明显减少或生命体征不稳定者须急诊行开胸探查及心脏修补手术。

2.残余分流：

PFO封堵术后1年残余分流发生率可达4%~14%。其主要原因是封堵器贴壁不良、内皮化不全、封堵器未能完全覆盖PFO左、右心房开口。PFO合并复杂解剖特征患者术后容易产生残余分流，且选择封堵器越大，发生残余分流发生率越高。PFO封堵术后6个月以上症状复发或不缓解的患者，建议复查cTCD和（或）右心声学造影、TEE，鉴别残余分流或肺内分流。残余分流可考虑二次介入封堵，如介入不成功，必要时可考虑外科修补手术。肺内分流可根据分流量大小选择介入封堵或临床观察。

3.心律失常：

PFO封堵术后一过性房性心律失常并不少见，其中心房颤动多见，发生率4.6%~6.6%，一般与术后封堵器牵张刺激局部心肌有关。绝大多数心房颤动为一过性或阵发性，发生在术后45 d内，药物治疗后大部分可维持窦性心律。

4.空气栓塞：

如果术中排气不充分，空气可经导管或输送鞘管进入右心房或左心房，导致空气栓塞发生。空气栓塞可引起急性心肌梗死、卒中或体循环栓塞等严重后果。平卧时右冠状动脉开口较左冠状动脉开口高，因而右冠状动脉空气栓塞最为常见，表现为术中一过性ST段抬高或窦性心动过缓、房室传导阻滞等。最主要的预防措施是术中操作时充分排气，如封堵器体外装载时充分冲洗排气，封堵器送入输送鞘时应在装满水的盘子中进行。对于高度怀疑空气栓塞的患者，应立即停止介入操作，快速评估心率、血压等生命体征和气道稳定性，并进行对症支持治疗，包括高流量吸氧、提高心率、机械通气、输液、血管加压药，甚至高级生命辅助支持。

5.封堵器过敏或异物感：

部分敏感体质的PFO患者封堵术后出现不明原因的头痛（或加剧）、胸闷胸痛、胸前区异物感、皮肤瘙痒等症状，常规复查及血化验指标均正常，可考虑为金属封堵器（镍钛合金材料）过敏。大部分发生在术后1个月内，且随时间逐渐缓解，极少数术后6个月以上仍不缓解。一旦发生可进行对症及药物处理，包括止痛药、抗组胺药、抗焦虑药物（需对患者进行病情解释和心理干预），症状严重时可短期口服激素（泼尼松等）治疗。如术后6个月以上症状仍不缓解，可考虑外科手术取出封堵器并修复PFO。

6.其他相关并发症：

包括血管并发症、封堵器移位/脱落、感染性心内膜炎等，发生率比较低，一旦出现，可根据具体情况选择常规药物、介入或外科处理。

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